Physio-Control LIFEPAK 15

Сердечный ритм и аритмии

В норме сердце бьётся ритмично, поэтому кардиограмма похожа на повторяющийся орнамент. Возможны небольшие отклонения – до 10% от нормы. Чтобы понять, вписывается ли разница между промежутками в 10%, нужно оценить фрагменты ЭКГ, измерив расстояния между зубцами R-R по клеточкам или с помощью линейки.

Если между этими промежутками фиксируется значительная разница, у пациента диагностируется аритмия.

Сердечный ритм в норме должен быть синусовым. Об этом говорит синусовая природа зубца Р, который положителен в I-II отведении и отрицателен в отведении AVR. Этот зубец также, как правило, положителен в I отведении, AVF и в грудных отведениях V3- V6.

В отведении V1 и V2 он может быть как положительным так или двухфазным (состоящим из двух мелких зубцов). Все эти случаи считаются вариантом нормы. В остальных случаях диагностируется нарушение ритма.

Аритмии могут быть различной тяжести – от легких, регистрируемых только на ЭКГ, до тяжелых, приводящих к смертельным исходам. Многие из этих состояний корректируются с помощью лекарственных препаратов.

Нарушения сердечного ритма могут наблюдаться при слабости синусового узла, воспалительных изменениях в миокарде, нарушении питания сердечной мышцы, ишемической болезни (ИБС), инфарктах.

Техника снятия ЭКГ

Важным навыком для медицинской сестры является правильная техника снятия ЭКГ (электрокардиограммы). Напомним, что электрокардиография — это методика регистрации электрических полей сердца, возникающих в процессе его деятельности. а также их получение их графического изображения на бумаге или дисплее. Электрокардиография является информативным и неинвазивным методом исследования работы сердца — удобным и ценным для пациента и лечащего врача.

Электрокардиограмма — это графическое изображение в виде кривой, полученное в процессе электрокардиографии на бумаге или дисплее. Запись ЭКГ проводится с помощью аппаратов — электрокардиографов.

Любой электрокардиограф имеет

• входное устройство;
• усилитель биопотенциала сердца;
• регистрирующее устройство.

Медицинская сестра допускается к работе с электрокардиографом только после обучения, лучше всего по специализации «Функциональная диагностика». Регистрация ЭКГ проводится в специально приспособленном и оборудованном помещении, а также в палате у постели больного, на дому, на месте оказания медицинской помощи, в карете скорой помощи.

Кабинет ЭКГ должен быть удален от любых предполагаемых источников электрических помех. Целесообразным является экранирование кушетки: она покрывается специальным одеялом с вшитой заземленной (!) металлической сеткой.

Непосредственно перед плановой регистрацией ЭКГ пациент не должен принимать пищу, курить, употреблять возбуждающие напитки (чай, кофе, «энергетики»), нагружать организм физически.

Фиксируем в необходимой документации персональные данные пациента, номер истории болезни, дату и время снятия ЭКГ.

Укладываем пациента на кушетку в положение лежа на спине. Обезжириваем те участки кожи, куда будем накладывать электроды — протираем их салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия (0,9%). Накладываем электроды: 4 пластинчатых — на нижние трети внутренней поверхности голеней и предплечий, а на грудь — грудные электроды, снабженные присосками-грушами. При одноканальной записи используют 1 грудной электрод, при многоканальной — несколько.

К каждому электроду присоединяем провода определенного цвета, идущие от электрокардиографа.

Общепринятая маркировка проводов электрокардиографа:

• красный — правая рука;
• желтый — левая рука;
• зеленый — левая нога;
• черный — правая нога (заземление пациента);
• белый — грудной электрод.

При регистрации ЭКГ в 6 грудных отведениях при наличии шестиканального электрокардиографа используют следующую маркировку наконечников:

• красный — для подключения к электроду V1;
• желтый — к V2;
• зеленый к V3;
• коричневый — к V4;
• черный — к V5;
• синий или фиолетовый — к V6.

Чаще всего ЭКГ регистрируют в 12 отведениях:

• стандартных (двухполюсных) отведения (I, II, III);
• 3 усиленных однополюсных отведения;
• 6 грудных отведений.

Стандартные (двухполюсные) отведения ЭКГ

Регистрация стандартных отведений от конечностей проводится при попарном подключении электродов:

• I стандартное отведение — левая рука (+) и правая рука (-);
• II стандартное отведение — левая нога(+) и правая рука (-);
• III стандартное отведение — левая нога (+) и левая нога (-).

Электроды накладываются на левой руке, правой руке и левой ноге (смотрите маркировку на рисунке). На правую ногу накладывается 4-й электрод для подключения к заземляющему проводу.

Формирование трех стандартных электрокардиографи­ческих отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения

Усиленные однополюсные отведения от конечностей

Однополюсные отведения характеризуются наличием только одного активного — положительного — электрода, отрицательный электрод индифферентен и представляет собой «объединенный электрод Гольберга», который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:

• aVR — отведение от правой руки;
• aVL — от левой руки;
• aVF — от левой ноги.

Формирование трех усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Грудные отведения

Грудные отведения в ЭКГ являются однополюсными. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу электрокардиографа, а объединенный от конечностей тройной индифферентный электрод — к отрицательному полюсу аппарата. Грудные отведения принято обозначать буквой V:

• V1 — активный электрод располагают в IV межреберье у правого края грудины;
• V2 — в IV межреберье у левого края грудины;
• V3 — между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии;
• V4 — в V межреберье по левой среднеключичной линии;
• V5 — в V межреберье по передней подмышечной линии;
• V6 — и V межреберье по средней подмышечной линии.

Выбор усиления электрокардиографа

При подборе усиления каждого канала электрокардиографа необходимо, чтобы напряжение в 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы в 10 мм. В положении переключателя отведений «0» регулируют усиление аппарата и регистрируют калибровочный милливольт. При слишком большой амплитуде зубцов (1 mV = 5 мм) можно уменьшить усиление, при малой (1 mV = 15-20 мм) — увеличить.

Регистрация ЭКГ

Запись электрокардиограммы проводится при спокойном дыхании пациента. Сначала — в I, II, III стандартных отведениях, далее — в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF), затем — в грудных отведениях V1. V2, V3, V4, V5, V6. В каждом из отведений следует регистрировать не менее 4-х сердечных циклов.

Как можно заключить из представленного, при необходимых знаниях и навыках техника снятия ЭКГ не должна представлять для медицинской сестры никаких сложностей.

Последние новости

Поздравляем с Днем победы!Пусть не забудется вовек, что сделал в дни войны обычный человек. Солдат, крестьянин, юноша и мальчик. Они столь сильно верили в удачу, в страну, в себя и точно знали — Россию никому бы не отдали. Пусть в этот день взлетает ввысь салют, пускай сегодня песни тех далеких лет поют. С Днем Победы!

«Неделя здравоохранения в Республике Башкортостан»Приглашаем Вас посетить и принять участие в работе — V Медицинского форума-выставки «Неделя здравоохранения в Республике Башкортостан» с 7 по 10 апреля 2020 г. в Уфе, в выставочном комплексе «ВДНХ-ЭКСПО». «Возможности онкопревенции и комплементарных методов в онкологии»20-22 марта — беспрецедентное событие!!
II ежегодная Конференция «PreventAge-медицина – перекрёсток 7 дорог» «Современные возможности и перспективы онкопревенции и комплементарных методов в онкологии»

Приглашаем Вас принять участие в очередном мероприятии, продолжающем образовательные традиции Казанской школы травматологов-ортопедов. Юбилей городского центра эндоскопической урологииВ рамках конференции в формате 3D параллельно на трех экранах будут транслироваться около 30 оперативных вмешательств по большинству патологий мочевыводящих систем человека. XII Международный симпозиум по спортивной медицинеXII международный симпозиум по спортивной медицине и реабилитологии под эгидой Первого МГМУ им. Сеченова. 19-20 октября, Москва. Два дня, более 30 докладов, мастер-классы, выставочная экспозиция.

Нормальная картина

Наиболее удобной для изучения ритма сердца и выявления его нарушений является ЭКГ в отведении П. В этом отведении амплитуда нормального зубца Р не превышает 2,5 мм (0,25 мВ), а длительность — 0,12 с. Интервал PR, который включает в себя зубец Р и сегмент PR, имеет длительность 0,12-0,2 с при ЧСС более 60 уд/мин. Интервал QT меняется в зависимости от ЧСС и длится 0,4-0,52 с при ЧСС более 60 в минуту. Вольтаж зубца R в отведениях Vj-Vg не превышает 27 мм. Длительность комплекса QRS составляет 0,06-0,1 с. По форме сегмента ST судят об ишемии миокарда (см. ЭКГ в норме).

Порядок подключения стандартных отведений электрокардиографа

Электрокардиография – один из самых информативных методов диагностики сердечных патологий. Среди его преимуществ доступность, безопасность, точность. Последний критерий можно достигнуть только при правильном проведении ЭКГ. Специалист должен уметь не только правильно подключать оборудование, но также грамотно распределять электроды на теле пациента. При этом необходимо учитывать отведения электрокардиографа и их назначения.

ЭКГ в норме

В связи с тем что электрическое поле в каждом из отведений неодинаково, ЭКГ, зарегистрированная в этих отведениях, также имеет характерную для них форму. Ниже представлена ЭКГ в каждом из 12 отведений. В отведениях aVR, V1, V2, V3 и V4 в норме более выражены отрицательные зубцы (отклонение кривой ниже изолинии), которые указывают на то, что электрический ток направлен от положительного электрода. Положительные зубцы, наоборот, обусловлены направлением электрического тока к положительному электроду.

Треугольник Эйнтховена

I, II и III отведения можно представить схематично в виде треугольника, названного треугольником Эйнтховена по имени голландского физиолога, который изобрёл электрокардиограф в начале 1900-х годов. Сначала ЭКГ состояла только из записи I, II, и III отведений. Треугольник Эйнтховена отражает пространственное расположение трех стандартных отведении от конечностей (I, II, III).

Рис. 3-4. Расположение I, II и III отведений. (I отведение регистрирует разность электрических потенциалов между левой и правой руками, II отведение — между левой ногой и правой рукой, III отведение — между левой ногой и левой рукой

Проекция I отведения расположена горизонтально. Левый полюс (левая рука) I отведения положительный, а правый полюс (правая рука) — отрицательный, поэтому I отведение = левая рука – правая рука. Проекция II отведения направлена по диагонали вниз. Его нижний полюс (левая нога) положительный, а верхний полюс (правая рука) — отрицательный, поэтому II отведение = левая нога – правая рука. Проекция III отведения также направлена диагонально вниз. Его нижний полюс (левая нога) положительный, а верхний полюс (левая рука) — отрицательный, поэтому III отведение = левая нога – левая рука.

Эйнтховен, конечно, мог обозначить отведения по-другому. В данном виде биполярные отведения описывает следующая простая формула:

I отведение + III отведение = II отведение.

Другими словами, если сложить величины вольтажа зубцов I и III отведений, мы получим вольтаж во II отведении. Это лишь приблизительное правило. Оно выполнимо при одновременной регистрации трёх стандартных отведений с использованием синхронизированного канала электрокардиографа, поскольку пики зубцов R в трёх отведениях не одновременны.

Эту формулу можно проверить. Сложив вольтаж зубца R в I отведении (+9 мм) и зубца R в III отведении (+4 мм), получим +13 мм — вольтаж зубца R во II отведении. То же самое можно сделать с зубцами Р и T.

При оценке электрокардиограммы полезно сначала быстро просмотреть I, II и III отведения. Если зубец R во II отведении не равен сумме зубцов R в I и III отведениях, возможно, запись неверна или электроды наложены неправильно.

Уравнение Эйнтховена — результат записи биполярных отведений. Электрический потенциал от электрода на левой руке положительный в отведении I и отрицательный в отведении III, равновесие наступает при добавлении двух других отведений:

I отведение = левая рука – правая рука;

II отведение = левая нога – левая рука;

I отведение + III отведение = левая нога – правая рука = II отведение.

Таким образом, в ЭКГ один плюс три равно двум.

Итак, I, II и III отведения — стандартные (биполярные) отведения от конечностей, которые изобретены раньше других. Эти отведения регистрируют разность электрических потенциалов между выбранными конечностями.

На рисунке треугольник Эйнтховена изображён так, что I, II и III отведения пересекаются в центральной точке. Для этого I отведение просто передвинули вниз, II — вправо, III — влево. В результате получают трёхмерную диаграмму. Эту диаграмму, представляющую три биполярных отведения, используют в разделе «Электрическая ось сердца и ее отклонение».

Зубцы RS

В дальнейшем импульс доходит до нижнего полюса сердца, и происходит сокращение желудочков, при котором кровь из них выбрасывается в предсердия. Поскольку сердечной мышце приходится выталкивать достаточно большой объем крови, такой процесс сопровождается выраженным электрическим импульсом, и на ЭКГ появляется резко выраженный острый зубец R. Затем возбуждаются кончики ножек пучка Гиса, что вызывает образование небольшого зубца S.

Стандартные отведения от конечностей — I, II, III

Сначала записывают отведения от конечностей. Металлические электроды электрокардиографа накладывают на руки и ноги больного. Электрод на правой ноге выполняет роль электрического заземления. Электроды на руках прикрепляют чуть выше запястий, на ногах — выше лодыжек.

Рис. 3-3. Для записи электрокардиограммы используют металлические электроды. Электрод на правой ноге выполняет функцию заземления, чтобы предотвратить помехи от сети переменного тока.

Электрические процессы сердца можно проецировать на туловище и конечности. По этой причине электрод, помещённый на правое запястье, регистрирует такое же электрическое напряжение, как и на правом плече; напряжение на левом запястье или другом участке левой руки соответствует напряжению на левом плече.

Наконец, напряжение на электроде, наложенном на левую ногу, сопоставимо с напряжением на левом бедре или в паховой области. В клинической практике электроды присоединяют к запястьям и лодыжкам просто для удобства. Очевидно, для регистрации электрокардиограммы у больного с ампутацией конечности или с гипсовой повязкой необходимо разместить электроды около плеч или паха, в зависимости от обстоятельств.

Выделяют стандартные биполярные (I, II, III) и усиленные (aVR, aVL, aVF) отведения от конечностей. Биполярные отведения были названы так исторически, так как они регистрируют разность электрических потенциалов между двумя конечностями.

Длительная регистрация

Регистрировать данные электрической работы сердца можно на протяжении нескольких часов или даже суток. Зачем это необходимо? Таким образом, врачи могут выявить преходящие нарушения ритмики сердца, а также сопоставить выявленные отклонения с активностью больного за сутки и его жалобами на болевые ощущения.

Рассмотрим показания к проведению длительного мониторинга:

• жалобы больных на перебои в работе сердца, а также ощущение сердцебиения непродолжительного характера, интерпретация которых затруднена на обычном электрокардиографе;
• жалобы, при которых грудную жабу невозможно ни исключить, ни подтвердить;
• возникновение приступов слабости, обмороков, головокружений, причина которых не установлена;
• контроль функционирования искусственного водителя сердечного ритма;
• ИБС, в качестве контроля и выявления разновидности аритмии, которая протекает бессимптомно;
• в качестве контроля эффективности лекарственных средств и для выявления нежелательного влияние на сердечную деятельность.

Как интерпретируется ЭКГ

Каждая клетка миокарда представляет собой маленький электрический генератор, который разряжается и заряжается при прохождении волны возбуждения. ЭКГ является отражением суммарной работы этих генераторов и показывает процессы распространения электрического импульса в сердце.

В норме электрические импульсы автоматически генерируются в небольшой группе клеток, расположенных в предсердиях и называемых синоатриальным узлом. Поэтому нормальный ритм сердца называется синусовым.

Когда электрический импульс, возникая в синусовом узле, проходит по предсердиям на электрокардиограмме появляется зубец P.

Дальше импульс через атриовентрикулярный (АВ) узел распространяется на желудочки по пучку Гиса. Клетки АВ-узла обладают более медленной скоростью проведения и поэтому между зубцом P и комплексом, отражающим возбуждение желудочков, имеется промежуток. Расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q называется интервал PQ. Он отражает проведение между предсердиями и желудочками и в норме составляет 0,12-0,20 сек.

Потом электрический импульс распространяется по проводящей системе сердца, состоящей из правой и левой ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье, на ткани правого и левого желудочка. На ЭКГ это отражается несколькими отрицательными и положительными зубцами, которые называются комплексом QRS. В норме длительность его составляет до 0, 09 сек. Далее кривая вновь становится ровной, или как говорят врачи, находится на изолинии.

Затем в сердце происходит процесс восстановления исходной электрической активности, называемый реполяризацией, что находит отражение на ЭКГ в виде зубца T и иногда следующего за ним небольшого зубца U. Расстояние от начала зубца Q до конца зубца Т называется интервалом QT. Он отражает так называемую электрическую систолу желудочков. По нему врач может судить о продолжительности фазы возбуждения, сокращения и реполяризации желудочков.

Проведение ЭКГ по Слопаку

От стандартного исследования методика не сильно отличается. В данном случае используется не шесть, а девять грудных отведений. Первые шесть отведений крепятся также, а следующие представлены далее:

• 7 отведение. Пятое подреберье, подмышечная область;
• 8 отведение. Лопаточная линия на том же уровне;
• 9 отведение. Паравертебральная линия.

Электрокардиограмма по Слопаку позволяет получить более развернутую картину работы сердца

Зубец Т

В конце сердечного сокращения происходит восстановление желудочков. Это процесс называется реполяризацией – на кардиограмме ему соответствует волнообразный зубец Т.

При расшифровке ЭКГ врач измеряет высоту (вольтаж) зубцов, а также их продолжительность в секундах и все эти данные вносит в банк ЭКГ. Измеряются и показатели наиболее важных интервалов. Обязательно делается акцент на изменённых зубцах. Данные затем используются для расшифровки ЭКГ с целью обнаружения кардиопатологий.

Продолжение статьи

• Текст 1. Расшифровка ЭКГ: как правильно расшифровать кардиограмму. Датчики, отведения ЭКГ.
• Текст 2. Основные элементы ЭКГ: что содержит график кардиограммы
• Текст 3. Расшифровка ЭКГ: наиболее важные показатели кардиограммы с примерами нарушений
• Текст 4. Изменения на кардиограмме при гипертрофических процессах в миокарде
• Текст 5. Изменения в кардиограмме при ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда
• Текст 6. Изменения на ЭКГ при сердечных блокадах

Отклонение от нормы

По изменениям на ЭКГ можно диагностировать инфаркт миокарда, гипертрофию правого и левого желудочков, аритмии, блокаду правой и левой ножек пучка Гиса и другие нарушения проводимости, ишемию миокарда, перикардит, нарушение электролитного баланса (в частности, гипокалиемию), а также судить о действии сердечных препаратов. Иногда изменения на ЭКГ появляются лишь при стенокардии или во время физической нагрузки (см. Патологические изменения ЭКГ).

Электрокардиографические отведения

Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела. Один из электродов присоединяется к положительному полюсу гальванометра, другой — к отрицательному. Система расположения электродов называется электрокардиографическими отведениями (В. Дощицин, 1982). Традиционное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, двухполюсных и 3 усиленных однополюсных) и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения – двухполюсные, регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, расположенными во фронтальной плоскости. Стандартные отведения были предложены В. Эйнтховеном и обозначаются цифрами I, II, III. Электроды при этом накладываются следующим образом:

· I отведение: правая рука (-) и левая рука (+);

· II отведение: правая рука (-) и левая нога (+);

· III отведение: левая рука (-) и левая нога (+).

На правую руку накладывают электрод с красной маркировкой, на левую с желтой маркировкой, на левую ногу с зеленой маркировкой, четвертый электрод (черная маркировка) помещают на правую ногу для подключения провода заземления.

Необходимо пояснение, касающееся III отведения. Обе левые конечности находятся в положительном поле сердца. Но левая рука ближе прилежит к отрицательно заряженной половине тела. Следовательно, ее положительный заряд меньше, чем левой ноги. Поскольку двухполюсные отведения предполагают разную полярность электродов, отрицательным логично считать электрод, расположенный на левой руке. Таким образом, он имеет сменную полярность, в зависимости от того, в регистрации какого отведения участвует. При регистрации I отведения электрод на левой руке функционирует как положительный. Переключение в положение III отведения делает его отрицательным по отношению к электроду на левой ноге.

Чтобы объяснить механизм и форму ЭКГ в каждом из трех стандартных отведений, Эйнтховен уподобил тело человека равностороннему треугольнику, вершины которого образуют правая рука, левая рука и левая нога, а стороны – оси отведений, т. условные линии, соединяющие электроды. В центре треугольника помещается сердце в виде источника ЭДС. Ее направление – электрическая ось сердца помечается стрелкой. Перпендикуляры, обращенные из центра треугольника Эйнтховена на оси отведений, делят их на положительную, обращенную к положительному электроду и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду, половины. Углы между осями отведений составляют 60˚.

Любое отведение результирует динамику ЭДС одновременно всех камер и стенок сердца. Однако наиболее полно и точно активный электрод улавливает биопотенциалы тех отделов миокарда, которые обращены непосредственно к нему. I отведение точнее всего регистрирует изменение потенциалов боковой стенки левого желудочка, за исключением ее высоких отделов. II отведение зондирует весь миокард вдоль продольной оси и именно поэтому не имеет самостоятельной диагностической ценности, оно лишь подтверждает электрокардиографические отклонения, обнаруживаемые либо в I, либо в III стандартных отведениях. III отведение характеризует состояние биоэлектрической активности, во-первых, правого желудочка, во-вторых, нижних отделов левого желудочка.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей предложены                Е. Гольдбергером. Их всего три:

·  а VR — усиленное отведение от правой руки;

·  а VL — усиленное отведение от левой руки;

·  а VF — усиленное отведение от левой ноги.

Как и двухполюсные отведения, они исследуют ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Положительный электрод крепится на соответствующей конечности, функцию отрицательного электрода выполняет так называемый объединенный электрод Гольдбергера. Он соединяет две другие конечности, что делает его практически индифферентным (потенциал его близок к нулю).

Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. фактически с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Все 6 отведений от конечностей составляют единую систему: они отражают изменения суммарного вектора сердца во фронтальной плоскости, т. отклонения его вверх или вниз, влево или вправо.

Для более наглядного визуального определения этих отклонений Бейли предложил шестиосевую систему координат. Ее можно представить, переместив в пространстве оси всех 6 отведений от конечностей так, чтобы они прошли через центр треугольника Эйнтховена. В шестиосевой системе координат угол между соседними осями равен 30˚. Ценность данной системы в том, что она позволяет понять, почему так, а не иначе, выглядит ЭКГ в том или другом отведении от конечностей.

Отведение aVR, подобно II отведению, «просматривает» весь миокард по длине. Их оси располагаются по соседству, но в aVR результирующий вектор ЭДС сердца, в отличие от II отведения, направлен от активного электрода. Ввиду близости осей, но с учетом противоположной полярности, отведение aVR является почти зеркальным отображением II отведения.

Отведение aVL отслеживает колебания потенциала высоких отделов боковой стенки левого желудочка. Отведение aVL напоминает отведение I. До введения в практику отведения aVL не распознавалось поражение высоких отделов боковой стенки левого желудочка, в частности верхний боковой инфаркт, поскольку эта область не отображалась I отведением.

Отведение aVF напоминает III отведение и в равной степени характеризует электрическую активность и правого желудочка, и нижних отделов левого желудочка. Отведение aVF позволяет устранить встречающуюся двусмысленность изменений III отведения, в основном это касается зубцов Q и Т. Если в aVF отведении нормализуются Q или Т, то их изменения в III отведении не являются признаком патологии и могут быть отнесены на счет конституциональных или иных экстракардиальных причин. Если отведение aVF подтверждает изменения в III отведении, их патологический характер не вызывает сомнений.

Рис. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а — стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР — правая рука, ЛР — левая рука, ЛН — левая нога, еI, еII, еIII — проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР — ЛР, ПР — ЛН и             ЛР — ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б — схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и — обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Грудные отведения являются однополюсными, регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным электродом Вильсона, он образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю. Грудные отведения были разработаны Вильсоном.

Грудные отведения обозначают буквой V с указанием номера позиции активного электрода, обозначенного арабской цифрой. Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке:

·  отведение V1 — IV межреберье у правого края грудины;

·  отведение V2 — IV межреберье у левого края грудины;

·  отведение V3 — между позициями V2 и V4 (примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии);

·  отведение V4 — в V межреберье по левой средино — ключичной линии;

·  отведение V5 — на том же горизонтальном уровне, что V4, по левой передней подмышечной линии;

·  отведение V6 — на том же горизонтальном уровне, что V4 и V5 по левой средней подмышечной линии (рис.

Рис. Схема расположения электродов при регистрации грудных однополюсных отведений: V1 — V6 — общепринятые грудные отведения;                     V3R — V6R — дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 — межреберные промежутки.

Положительная часть оси каждого грудного отведения образуется линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода. Продолжение ее за электрический центр составляет отрицательную часть оси отведения.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Отведения V1-V2, приближенные к правым отделам сердца, называются правыми грудными и более чувствительны к изменениям электрических процессов в правом желудочке. Отведения V5 — V6, расположенные ближе к левому желудочку, преимущественно отражают изменения в этом отделе сердца. Изменения переднее — перегородочной области находят отражение в отведениях V1 — V3, области верхушки — в отведении V4 и переднее — боковой стенки левого желудочка в отведениях V5 — V6.

Дополнительные отведения. Возможности электрокардиографии могут быть существенно расширены регистрацией дополнительных отведений. Необходимость в них возникает при недостаточной информативности 12 — ти общепринятых отведений. Существует множество дополнительных отведений, и используются они по определенным показаниям. Например, в диагностике заднее — базальных и заднее — боковых инфарктов миокарда чрезвычайно полезными могут оказаться однополюсные грудные отведения V7, V 8, V9. Для записи этих отведений активный электрод устанавливается соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на горизонтальном уровне электродов V4 — V6.

В клинической практике широкое распространение получили дополнительные двухполюсные отведения по Небу. Данные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками на поверхности грудной клетки.

Электроды при этом размещают в трех точках:

·  Первый — во II межреберье у правого края грудины. Электрод (красная маркировка) от правой руки;

·  Второй — в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Электрод (желтая маркировка) от левой руки.

·  Третий — на месте верхушечного толчка. Электрод (зеленая маркировка) с левой ноги.

При регистрации ЭКГ с первого и второго электродов получают отведение D (dorsalis), оно принципиально соответствует I стандартному отведению, а также отведению V7. При положении переключателя отведений в положение 2 регистрация происходит от электродов первого и третьего. При этом записывается отведение A (anterior), соответствующее II стандартному, а еще ближе по форме к отведению V4. При использовании электродов второго и третьего (переключатель отведений ставится на цифру 3 и регистрируется отведение I (inferioir), соответствующее III стандартному, а также отведению V3. Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда в области задней стенки (отведение D), переднее-боковой (отведение A) и верхних отделов передней стенки левого желудочка (отведение J).

Если возникает необходимость в уточнении поражения высоких отделов передней или боковой стенок, снимают дополнительные грудные отведения          V1-6, располагая электроды на 2 межреберья выше.

Отведения V 3 R — V 6 R — активные электроды помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений правого желудочка.

Ортогональные отведения отражают проекции потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: Фронтальную, горизонтальную и сагиттальную. Регистрируют три ортогональных отведения: X — поперечное, Y — вертикальное, Z — переднезаднее.

Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка. Для получения этих отведений используют семь электродов. Пять из них помещают в IV межреберье, шестой — на задней поверхности шеи или на лбу. Седьмой — на левой голени.

A — средняя аксиллярная линия слева

J — средняя аксиллярная линия справа

E — срединная линия спереди

M — срединная линия сзади

C — между точками E и A

H — шея или лоб

F — левая голень

Для регистрации отведения X используют положительные электроды E, C, A и отрицательный электрод J. Отведение Y записывается с помощью положительных электродов F и M и отрицательного H. Отведение Z регистрируется с помощью положительных электродов A и M и отрицательных J, E, и C.

В системе Франка электроды расположены на неодинаковом расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему сопротивлений.

Отведения по Масону-Ликару (Mason-Likar) модификация стандартных 12 отведений, предложена Mason в 1966г. Широко используется на западе при проведении проб с физической нагрузкой и холтеровском мониторировании. Электроды от рук расположены в соответствующих подключичных ямках. Электрод с левой ноги размещается в левой подвздошной области, чаще всего на ости подвздошной кости. По заявлению авторов, электрокардиограмма полностью соответствует  ЭКГ записанной с помощь стандартных отведений. Однако последующие исследования показали наличие ряда существенных отличий: тенденция к повороту электрической оси вправо, значительная редукция амплитуд зубца R в отведениях I и aVL, значительное увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF.

infopedia. su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. В случае нарушения авторского права напишите сюда.

Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и направления электрической оси сердца

По данным кардиограммы можно определить число сердечных сокращений. Для этого нужно измерить расстояние между двумя зубцами R- самыми высокими на ЭКГ, оценить, с какой скоростью снималась кардиограмма и произвести расчеты.

Горизонтальное положение электрической оси сердца

Если ЭКГ снята со скоростью 25 мм/с, для расчёта будет применяться коэффициент 0,04 а, если скорость составляла 50 м/с коэффициент будет 0,08.

Количество сокращений рассчитывается по формуле:

ЧСС = 60/ расстояние между зубцами R* коэффициент

Например, расстояние между зубцами на кардиограмме составило 15 мм, а кардиограмма снята со скоростью 25 мм/с.

В этом случае расчёт будет таким:

ЧСС = 60/15*0,04.

В этом случае число сердечных сокращений составит 100 уд/мин. Поскольку нормой считается 50–90 уд/мин, у такого больного имеется незначительная тахикардия.

Чтобы определить направление электрической оси сердца, надо оценить размеры зубца R в стандартных отведениях. В норме он должен быть самым большим во II отведении. Это говорит о том, что сердце расположено правильно с небольшим отклонением влево.

Самый большой зубец R в III отведении говорит об отклонении сердца право, а в I – влево. В этих случаях нужно проанализировать кардиограмму на гипертрофию левого или правой части сердца, которая чаще всего и приводит к таким процессам.

Отклонение электрической оси сердца влево

Отклонение электрической оси сердца вправо

Понятие стандартных отведений ЭКГ

Стандартными в электрокардиографии называют двухполюсные отведения от конечностей. Предложены они были нидерландским физиологом, основоположником ЭКГ Эйнтховеном. Стандартные отведения обозначаются римскими цифрами и регистрируют разность потенциалов между конечностями. В процессе исследования электроды закрепляются на обеих руках и левой ноге. Далее с помощью оборудования на электроды подают потенциалы на вход, поддерживая необходимую полярность отведений. Для заземления провода также накладывается четвертый электрод, фиксируемый на правой нижней конечности.

История электрокардиографии

Наличие электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце впервые обнаружили два немецких ученых: Р. Келликер и И. Мюллер в 1856 году. Они провели исследования на различных животных, работая на открытом сердце. Однако возможность изучения электрических импульсов сердца отсутствовала до 1873 г. , когда был сконструирован электрометр, прибор позволивший регистрировать электрические потенциалы. В результате совершенствования этого устройства появилась возможность записывать сигналы с поверхности тела, что позволило английскому физиологу А. Уоллеру впервые получить запись электрической активности миокарда человека. Он же впервые сформулировал основные положения электрофизиологических понятий ЭКГ, предположив, что сердце представляет собой диполь, т. совокупность двух электрических зарядов, равных по величине, но противоположных по знаку, находящихся на некотором расстоянии друг от друга. Уоллеру принадлежит и такое понятие, как электрическая ось сердца, о которой будет сказано ниже.

Первым, кто вывел ЭКГ из стен лабораторий в широкую врачебную практику, был голландский физиолог, профессор Утрехтского университета Виллем Эйнтховен. После семи лет упорных трудов, на основе изобретенного Д. Швейггером струнного гальванометра, Эйнтховен создал первый электрокардиограф. В этом приборе электрический ток от электродов, расположенных на поверхности тела, проходил через кварцевую нить. Нить была расположена в поле электромагнита и вибрировала, когда проходящий по ней ток взаимодействовал с электромагнитным полем. Оптическая система фокусировала тень от нити на светочувствительный экран, на котором фиксировались ее отклонения. Первый электрокардиограф был весьма громоздким сооружением и весил около 270 кг. Его обслуживанием были заняты пять сотрудников. Тем не менее, результаты, полученные Эйтховеном, были революционными. Впервые в руках врача оказался прибор столь много говорящий о состоянии сердца. Эйтховен предложил располагать электроды на руках и ногах, что используется и по сегодняшний день. Он ввел понятие отведения, предложив три так называемых стандартных отведения от конечностей, т. измерение разницы потенциалов между левой и правой рукой I отведение), между правой рукой и левой ногой II отведение) и между левой рукой и левой ногой III отведение). Заслуги Эйнтховена были оценены по достоинству и в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

В двадцатых годах прошедшего века, Гольдбергер предложил еще три отведения, назвав их усиленными. При регистрации этих отведений одним из электродов служит одна из конечностей, а другим – объединенный электрод от двух других (индифферентный электрод). Разница потенциалов, измеренная между правой рукой и объединенными левой рукой и левой ногой, называется отведением aVR, между левой рукой объединенными правой рукой и левой ногой – отведением aVL и между левой ногой и объединенными руками – отведением aVF.

В дальнейшем, Вильсоном были предложены грудные отведения ЭКГ, в которых одним из электродов является точка на поверхности грудной клетки, а другим – объединенный электрод от всех конечностей. Электрод отведения V 1 располагается в IV межреберье по правому краю грудины, V2 – во IV межреберье по левому краю грудины, V 3 – на уровне IV ребра по левой окологрудинной (парастернальной) линии, V4 – в V межреберье по левой среднеключичной линии, V5 – в V межреберье по левой передней подмышечной линии и V6 – в V межреберье по левой средней подмышечной линии.

Таким образом, сформировалась привычная для нас система электрокардиографических отведений. Однако иногда используются и дополнительные отведения, когда общепринятые отведения оказываются недостаточными. Необходимость в этом возникает, например, при аномальном расположении сердца, при регистрации некоторых нарушений сердечного ритма и т. В этом случае используются правые грудные отведения (симметричные по отношению к левым), высокие грудные отведения (расположенные на одно межреберье выше стандартных) и отведения V7-9, являющиеся как бы продолжением основных отведений. Для оценки электрической активности предсердий используют пищеводное отведение, когда один из электродов располагают в пищеводе. Кроме общепринятой системы отведений, используются также отведения по Небу, обозначаемые буквами D (dorsalis – спинальное), А (anterior – переднее) и (I inferior – нижнее). Другие системы отведений (Лиана, Франка) в современной клинической практике практически не используются.

Стандартные отведения ЭКГ. Наложение электродов. Как накладывать электроды? Есть ответ

Электроды накладывают (смотрите рисунок) на правой руке (красная марки­ровка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая марки­ровка). Эти электроды по­парно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стан­дартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (черная маркировка)

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следую­щем попарном подключении электродов: I отведение — левая рука (+) и правая рука (—); II отведение — левая нога (+) и правая рука (—); III отведение — левая нога (+) и левая рука (—). Как видно на рисунке выше, три стандартных отведения образуют равносто­ронний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре кото­рого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, об­ращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведе­ния, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-)

Усиленные отведения ЭКГ от конечностей

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность по­тенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (см. рисунок ниже). В ка­честве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольд­бергера, который образуется при соединении через дополнительное со­противление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозна­чают следующим образом: aVR — усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги. Как видно на рисунке ниже, оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложе­ния активного электрода данного отведения, т. факти­чески — с одной из вер­шин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному элек­троду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера

Подготовка пациента к диагностике

ЭКГ регистрирует и исследует электрические поля, которые образуются в теле человека при работе сердца. Данные электрокардиографии отображаются на электрокардиограмме. Для получения реальной картины состояния больного важно правильно подготовить его к исследованию, а именно:

• разместить в полулежащем положении под углом не более 45°;
• помочь удобно расположить конечности, чтобы избежать сбоев из-за мышечного напряжения;
• добиться, чтобы человек чувствовал себя комфортно, расслаблено.

При проведении ЭКГ у пациентов с разными патологиями или болезненными состояниями, которые не позволяют расслабиться полностью, надо учитывать, что полученные данные могут быть искажены.

Помимо рекомендаций по общей подготовке больного к диагностике, нужно особое внимание уделить состоянию его кожи. Для сведения к минимуму сопротивления кожи к электроду может потребоваться:

• ее предварительное очищение (мытье с мылом);
• отшелушивание ороговевших частиц бумажным полотенцем, марлевым тампоном или специальной проприетарной лентой абразивного действия;
• частичное удаление волос в области грудной клетки.

Если все сделано правильно, результат электрокардиографии можно будет считать точным.

Как проводится ЭКГ

ЭКГ является очень информативным недорогим и доступным тестом, позволяющим получить много информации о сердечной деятельности. ЭКГ является записью электрической активности сердца. Запись производится с поверхности тела пациента (верхние и нижние конечности и грудная клетка).

Наклеиваются электроды (10 штук) или используются специальные присоски и манжеты. Снятие ЭКГ занимает 5-10 минут.

ЭКГ регистрируют на различной скорости. Обычно скорость движения бумаги составляет 25 мм/сек. При этом 1 мм кривой равен 0, 04 сек. Иногда для более детальной записи используют скорость 50 и даже 100 мм/сек. При длительной регистрации ЭКГ для экономии бумаги используют меньшую скорость – от 2,5 до 10 мм/сек.

Диагностические возможности

Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.

ЭКГ, вне всякого сомнения, весьма мощный и доступный диагностический инструмент, однако стоит помнить о том, что и у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи – около 20 секунд. Даже если человек страдает, например, аритмией, в момент записи она может отсутствовать, кроме того запись, обычно производится в покое, а не во время привычной деятельности. Для того чтобы расширить диагностические возможности ЭКГ прибегают к длительной ее записи, так называемому мониторированию ЭКГ по Холтеру в течение 24-48 часов.

Иногда бывает необходимо оценить, возникают ли на ЭКГ у пациента изменения, характерные для ишемической болезни сердца. Для этого проводят ЭКГ-тест с физической нагрузкой. Для оценки переносимости (толерантности) и соответственно, функционального состояния сердца нагрузку осуществляют дозировано, с помощью велоэргометра или бегущей дорожки.

Меры предосторожности

• Электрокардиограф и все находящиеся рядом электрические приборы должны быть заземлены во избежание наводок.
• Следует проверять, правильно ли соединены провода отведений к электродам.
• Следует убедиться, плотно ли прилегают электроды к коже. Изношенные и оголенные провода отведений следует заменять новыми.
• Необходимо следить, чтобы пациент лежал неподвижно и не разговаривал, так как это может ухудшить качество записи.
• Если пациенту имплантирован электрокардиостимулятор, ЭКГ можно регистрировать как с помощью магнита, так и без него. На бумажной ленте следует указать наличие у пациента электрокардиостимулятора и использовался ли магнит. Многие электрокардиостимуляторы функционируют при уменьшении ЧСС ниже определенного предела; магнит позволяет добиться регулярных разрядов электрокардиостимулятора и проверить таким образом его функцию.

Разберем различные виды аритмий

Синусовые аритмии, возникают из-за нарушений в синоатриальном узле, расположенном в правом предсердии. В этом случае все зубцы сохраняют размер, форму и последовательность.

Виды синусовых аритмий:

• Синусовая тахикардия, при которой сердце бьется чаще 90 уд/мин, но ритм кардиограммы сохраняется. Такое состояние не всегда говорит о болезни, поскольку может наблюдаться у здоровых людей при эмоциональном возбуждении и физических нагрузках.
• Синусовая брадикардия – аритмия, при которой сердце бьётся реже, чем нужно. При таком нарушении проверить щитовидную железу, поскольку брадикардия часто возникает при недостатке щитовидных гормонов.
• Дыхательная синусовая аритмия, при которой сердце во время вдоха и выдоха бьётся с разной частотой. Такая особенность считается вариантом нормы.
• Экстрасистолия – аритмия, при которой на фоне нормальной кардиограммы появляются «внеплановые» сокращения.

Дыхательная синусовая аритмия

Недыхательная синусовая аритмия

Иногда экстрасистолы чередуются с нормальными сердечными сокращениями. В этом случае возникают:

• Бигеминия – состояние, при котором из каждых двух сердечных сокращений одно является экстрасистолическим.
• Тригеминия — при этом нарушении за двумя нормальными сокращениями следует одно патологическое.
• Квадригеминия — в этом случае из четырех сокращений три нормальные, а одно- экстрасистолическое.
• Предсердная экстрасистолия развивается из-за возникновения внеочередного очага возбуждения в тканях предсердия. В этом случае нервный импульс идёт не от синусового узла, а от тканей миокарда. При подозрении на такое состояние нужно оценить на кардиограмме внешний вид зубца Р на «внеплановом» сокращении. Он, как правило, сглаженный, малозаметный или даже отрицательный.
• Узловая экстрасистолия возникает из-за импульса, появившегося в атрио-вентрикулярном узле. При какой патологии на внеочередном сокращении видны изменённый зубец P и уменьшенный интервал PQ. В некоторых случаях зубец P может даже появиться после сокращения сердца. Поскольку без дополнительных видов диагностики выяснить в таких случаях, какая именно тахикардия возникла у больного очень сложно. В ЭКГ ставится заключение о наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии.
• Желудочковая экстрасистолия – тяжелая аритмия, при которой неправильно работают желудочки, выталкивающие кровь в предсердия. Наиболее безопасны в этом в этом плане одиночные желудочковые экстрасистолы, представляющие собой единичные сокращения, отличающиеся от нормальной ЭКГ. Встречаются парные желудочковые экстрасистолы, при которых такие сокращения возникают парами. Иногда встречаются желудочные экстрасистолы, появляющиеся из разных очагов миокарда. В этом случае на кардиограмме видны разнообразные неправильные зубцы, имеющие разную длину, ширину, и другие размеры.
• Пароксизмальная тахикардия — нарушение ритма, при котором на ЭКГ видны сердечные сокращения, следующие безостановочно друг за другом. Больные при этом ощущают толчки в груди, сменяющиеся приступами сердцебиения, сопровождающимися неприятными ощущениями в груди.

После такого приступа (пароксизма) возникает длительная пауза. Возникают жалобы на головокружение, тошноту, может нарушаться речь. Такое состояние чаще всего связано с поражением миокарда в области проводящих волокон, оставшемся после инфаркта или с воспалительными процессами. Иногда это нарушение может возникать из-за проблем с нервной системой и сопровождать тяжёлые неврозы.

Существует разновидность пароксизмальной тахикардии, импульсы при которой идут не с синусового узла, а из узла АВ. Картина в этом в этом случае будет схожей, однако на кардиограмме в часто повторяющихся сокращениях будет присутствовать зубец P, который» выпадает при пароксизмальной тахикардии, идущей от предсердий. Такой вид аритмии называется тахикардией А-В соединения.

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность сердца.
• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.
• Следует описать пациенту ход исследования и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно длится.
• Следует предупредить пациента, что к рукам, ногам и груди ему прикрепят электроды и что во время исследования он должен будет лежать неподвижно, расслабившись, и дышать спокойно. Следует заверить пациента, что исследование безболезненно.
• Пациент не должен говорить во время регистрации ЭКГ, так как это отрицательно скажется на записи.
• Следует уточнить, принимает ли пациент сердечные препараты, и отметить это на бланке направления в ЭКГ-кабинет.